编者按

  近日,英国国立健康与临床优化研究所(NICE)发布了克罗恩病(CD)临床管理指南,是英国首部汇集CD询证医学证据及成本效益比的指南。全篇共398页(全文见http://guidance.nice.org.uk/CG152/Guidance),内容详尽,采用最新的循证医学证据、结合临床经济学和决策分析,围绕CD治疗(包括诱导缓解、维持治疗、术后维持治疗、肠内营养、手术治疗、随访监测、患者信息告知与支持、妊娠等)进行了细致、深入的阐述,具有较强的临床实用价值。《中国医学论坛报·消化肝病周刊》特别邀请中山大学附属第一医院消化科毛仁教授、陈旻湖教授,对2012NICE克罗恩病管理指南进行解读。

NICE指南特点

  1.与2010年欧洲克罗恩病和结肠炎组织(ECCO)指南、世界胃肠病学会炎性肠病(IBD)指南以及美国胃肠病学会IBD指南相比,NICE指南具有以下特点:

  2.更强调儿童和年轻CD患者的治疗问题。近1/3的CD患者诊断时年龄<21岁;在治疗儿童和年轻CD患者过程中,须考虑生长发育、身心健康、接受教育和药物使用特殊性等因素,NICE指南更多地兼顾到这一特殊人群。

  3.更强调多学科协作的重要性。强调在进行任何治疗前,医生均应先与患者进行充分沟通,尊重患者的意愿。NICE指南制定委员会由医生、 护士、 卫生经济学家、临床流行病学家、统计师和非卫生专业人员(包括患者代表)等构成,因此该指南更重视不同学科间的配合;更重要是,指南中反复强调告知患者信息的重要性。

  更强调循证医学与临床经济学分析的结合。NICE指南中每一专题均从提出问题、搜索证据、分析证据效果、分析成本效益到形成指南、研究建议等程序进行阐述,详细地列出了所纳入的证据并对其进行了细致分析。

NICE指南要点

  NICE指南共包含45条建议,涵盖诱导缓解、维持治疗、术后维持治疗、肠内营养、手术治疗、随访监测、患者信息告知与支持、妊娠等。与2010 年ECCO指南和2012年我国IBD指南相比,NICE指南从以下方面为我们带来有益的启示。

  诱导缓解治疗

  ① NICE指南更强调肠内营养的重要性,特别是对于儿童和青少年CD患者,考虑到其生长发育以及激素治疗带来的副作用,更应重视肠内营养的价值。
  ② 对于激素依赖或复发频繁(复发≥2次/年)的CD患者,建议在激素诱导缓解时,加用硫唑嘌呤或巯嘌呤;若不能耐受,可考虑使用甲氨蝶呤。
  ③ 特别强调药物不良反应的监测。建议建立安全性监测政策和处理程序,必要时指定专门人员对异常检查结果进行分析,并及时与患者进行沟通。
  ④ 病情严重的活动性CD,一般被定义为CD疾病活动指数(CDAI)≥300分或哈维-布拉德肖指数(HBI)≥8分。对患者进行CDAI或HBI评分时,患者的身体状况、认知水平和沟通能力均可影响评分,因此,应根据具体情况合理调整评分。

  维持缓解治疗

  ① 对于缓解期CD患者,若选择不服用药物,治疗医师应与患者一起制定详细的随访计划,包括告知患者哪些症状提示疾病复发,复发时应如何尽快就诊以及戒烟的重要性等。
  ② 对于术后患者,若有肠切除史、穿透性病变等预后不良因素,建议应用硫唑嘌呤或巯嘌呤进行维持缓解治疗。
  ③ 不建议采用布地奈德或肠内营养对术后患者进行维持缓解治疗。

  手术

  NICE指南建议,在多学科协作以及与患者充分沟通的基础上,医生应认真权衡局限在回肠末端CD手术切除的利弊,评估术后复发的风险,同时兼顾患者的个人意愿。对于青少年或儿童CD患者,如果药物治疗无效或疾病已经影响其生长发育,则应尽早采取手术治疗。

  肠道狭窄的处理

  NICE指南单独提出了对CD肠道狭窄的处理建议。

  ① 若是单发、短段狭窄,可考虑内镜下扩张治疗;如果扩张治疗导致并发症或失败,应及时手术。
  ② 在作出狭窄处理决策时,应考虑以下因素:目前的药物治疗是否为最优化方案、既往肠切除的次数和范围、既往疾病复发速度、将来再次手术切除的可能性、短肠综合征的后果、患者的自身意愿(生活方式、文化背景等均可能影响治疗选择)。

  骨质疏松和骨折的监测

  NICE指南指出,不建议常规监测儿童和青少年CD患者的骨密度变化。如果患者存在低体质指数(BMI)、低创伤性骨折、持续或反复使用糖皮质激素等危险因素时,建议监测骨密度的变化。

  妊娠

  NICE指南指出,一方面,消化科医师应提供患者关于CD对妊娠影响的相关信息,包括CD对生育的影响、药物治疗对妊娠的利弊等;另一方面,消化科医师还应与妇产科等专科医师保持有效和及时的沟通,以便更好地治疗CD合并妊娠的患者。

九大重点建议

  NICE指南制定委员会从45条建议中,选出九大重点性建议。

  1.向CD患者提供诊治信息时,应兼顾年龄、知识水平、文化背景和语言等因素。
    2.强调治疗过程中多学科协作的重要性,特别强调在进行任何治疗前,都要先与患者进行充分的沟通,并尊重患者的意愿。
    3.尽量为患者提供以下信息:CD对儿童、青少年生长发育的影响、饮食和营养、生育、预后、治疗副作用、肿瘤发生风险以及外科手术的利弊。
    4.针对患者对疾病及诊治的担忧,应尽量提供多学科协作支持,包括如何选择检查方法,罹患慢性疾病应如何生活以及接受教育等。
    5.在硫唑嘌呤或巯嘌呤治疗前,应评估硫嘌呤甲基转移酶的活性,若该酶的活性缺乏或极低,应禁用这类药物;若活性低于正常,建议使用小剂量。
    6.严密监测硫唑嘌呤、巯嘌呤和甲氨蝶呤引起的不良反应,即使硫嘌呤甲基转移酶活性正常,也应监测其骨髓抑制的副作用。
    7.治疗时,应尽量提供足够的安全性监测措施。如果可能,应指派专门人员负责监测异常的检查结果,并及时与患者进行沟通。
    8.应与缓解期CD患者一起讨论治疗方案(包括停药的选择),同时兼顾疾病复发风险和药物治疗的副作用,并记录讨论意见。
    9. 维持缓解治疗期间,不建议用糖皮质激素或布地奈德。

五大未来研究方向

       NICE指南制定委员会根据目前循证医学的证据现状,列出了如下5个研究方向:

       1.对于肠道CD,若初始治疗选择糖皮质激素,那么加用硫唑嘌呤是否会改善远期临床转归?
       2.对于结肠型CD,在药物成功诱导缓解之后, 5-氨基水杨酸维持缓解的疗效是否优于不服用药物,成本-效益比是否因此更佳?
       3.与糖皮质激素相比,肠内营养利弊和成本-效益比到底如何?
       4.对于病变局限在远端回肠的CD,应选择药物治疗(免疫抑制剂或生物制剂)还是早期手术?哪种疗法对患者的生活质量影响更小?
       5.CD患者需要了解哪些信息?对CD患者进行健康教育和相关支持能否改善其临床转归和生活质量?

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