用药错误分类
对用药错误进行正确分类,有助于理解用药错误,追寻错误根源并制订有效的预防策略。用药错误有不同的分类方法,本栏目第1期介绍了基于心理学的分类法,以下介绍根据用药错误发生环节的分类法。此外,里森(Reas..[详细]
用药错误:概念、分类和报告现状
用药错误(medication errors)是指药物使用过程中发生的任何能导致药物错误使用的可预防事件 (preventable event)。用药错误可出现于处方、医嘱、药物标签与包装、药物名称、..[详细]
用药错误根源和分级
按照传统用药安全文化,我们往往将用药错误归咎于医务工作者个人。然而,传统思维方式除增加出错者的恐惧心情之外,无助于改善用药安全。因此,应从新的角度考虑导致用药错误根源,以避免用药错误再次发生(表1)。..[详细]
免疫抑制剂治疗环节中的用药错误
免疫抑制剂在治疗环节中出现用药错误主要表现在药物选用错误、用法用量错误、药物存在体外配伍禁忌及药物存在体内相互作用四个方面。..[详细]
在初级医疗系统中 减少用药差错 药师是主角
英国一项研究显示,在采用了电子病历系统的初级医疗中心,采用以药师为主导和信息技术为基础的干预措施可更有效地减少用药错误。研究2月21日在线发表于《柳叶刀》(Lancet)杂志。..[详细]
信息技术助力用药安全
患者为83岁老年女性,因慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石、高血压3级(极高危组)、房颤、心肌缺血、2型糖尿病于2010年7月5日入院,连续2次查丙氨酸氨基转移酶(GPT)均超过正常上限3倍。“互动系统”立即出现警示。..[详细]
缓控释制剂的用药错误
案例1:王先生因低钾血症服用枸橼酸钾口服溶液,复诊时医师给王先生处方了氯化钾缓释片,并告知每12小时口服2片。
案例2:李先生因哮喘发作使用茶碱缓释片治疗,因其认为缓释剂型的茶碱片作用时间长,觉得每天早上使用1次即可。但........[详细]
加强高危药品管理,防止用药错误
案例1:药房药师误将复方氨基酸9AA当做复方氨基酸3AA发给患者,领药护士核对后未发现错误,在当日盘点时发现药品数量存在出入,在复查医嘱信息并追问当日在岗药师后才发现错误,遂及时更换药品,未给患者造成伤害。
案例2:门诊医师给患者处方低精蛋白锌胰岛素注射液,患者在注射胰岛素前未摇匀,使其在笔芯内沉淀聚集,在最后几次注射时造成患者低血糖。
案例3:医师处方硼替佐米,注射给药,但护士将该药通过鞘内注射给患者,导致患者死亡。
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JCI标准下的用药安全
美国国际联合委员会(JCI)是国际医疗机构认证联合委员会(JCAHO)用于对美国以外的医疗机构进行认证的附属机构,其使命是“通过提供教育和咨询服务以及国际认证,持续改进国际社区医疗护理的安全性和质量。”它是一个独立的非营利性非政府机构,由医疗、护理、行政管理和公共政策等方面的国际专家组成。下面,就请跟随我们的脚步,来看一看在JCI标准下的用药安全问题。..[详细]
  不同人群用药错误防范
思深忧远:关注育龄人群用药安全
例一:患者,女,30岁,因胃部不适就诊某中医院。医师把脉问诊后,初步诊断为胃炎,建议胃镜检查并开具多项检查单。
例二:患者,女,28岁,就诊皮肤科,诊断为重度痤疮,医师处方异维A酸胶囊,10 mg,每日1次(QD)。..[详细]
妊娠期用药 三思而后行
妊娠期的用药安全不仅关系到孕妇自身的健康,更重要的是,药物可能直接影响到下一代的发育成长。鉴于妊娠期用药错误可能带来严重后果,无论是医务人员还是妊娠妇女及其家属,对妊娠期的用药安全问题都非常重视。..[详细]
儿科患者中常见的用药错误
患儿,男,2岁,主诉:呕吐2天,腹泻1天。患儿先吐后泻,大便呈蛋花汤样,无脓血,无腥臭味,约10次/天。入院查体:体温36.8℃,呼吸24次/分,腹软无触痛。实验室检查:白细胞(WBC) 6.1×109/L,中性粒细胞百分比(NEUT) 51.9%,大便示轮状病毒阳性。诊为:秋季腹泻。医师给予头孢孟多酯钠抗感染治疗。..[详细]
老年用药错误防范
患者,男,69岁,因“间断发热伴咳嗽、咳痰3个月,加重3天伴喘息”入院。患者既往有慢性阻塞性肺病(COPD)20年。患者曾在外院因COPD急性加重入院治疗,出院后医生给予泼尼松口服维持治疗。..[详细]
更多>>   用药错误病例解析

肿瘤化疗用药错误的预防

医师为某化疗患者处方“生理盐水500 ml+依托泊苷0.6 g”2组,分别经肝动脉泵入及静脉滴注。该处方中依托泊苷明显超量,但药师审核时未能发现错误,护士配置后,患者连续用药两天。第3天时,病房反馈调配好的溶液出现絮状沉淀。药师追溯患者用药情况,查阅说明书及相关文献,发现该处方超量,与医师沟通后,发现为医嘱错误,应开0.06 g,实开0.6 g。[详细]

外观相似药品引起的给药剂量错误

5岁男性患儿,因“阵发腹痛”急诊入院,被疑诊为肠痉挛。医师为其开具处方“阿托品0.4 mg肌注”以缓解腹痛,并由护士注射。数分钟后,患儿开始尖叫烦躁、颜面潮红、发热、意识不清;有阿托品中毒表现,经镇静、对症等治疗,约半小时后患儿恢复正常。[详细]

药师调配药品需谨慎

在药物使用的3个环节中,药师调配药品是防范用药错误最关键的环节。一方面,药师调配药品环节本身会产生用药错误(约占全部用药错误的10%);另一方面,药师也是及时发现并纠正处方错误的关键。由于药师的把关,才使得大多数处方错误没有最终变成对患者的用药错误。药师在调配药品时应严格落实“四查十对”的要求,及时发现错误、避免患者受到伤害,这不仅是法规要求,也是药师作用和职业价值的体现。[详细]

重视医嘱 避免用药错误

患者,女性,55岁,糖尿病2年,血糖控制可。近日体检发现血压升高,经自我监测平时血压为140/90 mmHg,但劳累、激动后血压可升高至160/100 mmHg以上,且出现头痛、呕吐等症状。医生处方药物为替米沙坦,尼群地平和诺迪康。[详细]

因剂型混淆导致用药错误

患者因“单纯疱疹性角膜炎”就诊于某医院眼科门诊。医生处方“阿昔洛韦凝胶,眼用,tid”。药师照此处方发药。患者用药数天,原有症状无好转,且出现眼部不适,故再次就诊。此时,医师发现阿昔洛韦凝胶为外用剂型,而非眼用凝胶,医生开具的正确处方应该为“阿昔洛韦眼用凝胶”。[详细]

因语意含糊标签引起用药错误

1例67岁老年男性患者因“低血压、心动过速、视物模糊和头重脚轻”被送入急诊科。患者心电图(ECG)疑似心房纤颤,遂被收入院观察,并请心内科医师会诊。初步诊疗计划为给予地高辛并增加美托洛尔剂量。药师对患者进行药物咨询时,患者描述其进餐时服用0.4 mg坦索罗辛胶囊,每日3次。[详细]
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