编者按
随着社会老龄化、饮食结构改变、精神心理压力等的影响，慢性便秘（CC）患病率逐年增加。CC可诱发心脑血管疾病等，增加患者的经济和心理负担。目前的主流治疗仍然是药物治疗，但长期的药物通便可导致较多的不良反应、疗效减退、医疗资源浪费等，使便秘的非药物治疗受到重视。
浅谈特殊人群的便秘问题
便秘，许是药物惹的祸！
慢性便秘可能增加结直肠癌风险
慢性便秘的非药物治疗
目前，国内外多项CC治疗指南/共识均把合理膳食、多饮水、运动、建立良好的排便习惯等，作为CC治疗的基础疗法。
膳食 纤维素可保留肠道水分、增加粪便体积、柔软粪便、刺激肠蠕动，有助于益生菌生长。2010年世界胃肠病组织（WGO）制定的便秘治疗指南，建议增加纤维素和水分的摄入：膳食纤维的推荐剂量为25克/天、且至少饮水1.5~2.0升/天。
2010年美国胃肠病学会（AGA）指南同样建议增加在饮食中纤维素，含量为25~35克/天。
适度运动 流行病学研究发现，久坐职业人群的CC发病率是普通人群的3倍，经常跑步者容易腹泻，提示运动可促进胃肠蠕动、促进排便。
建立良好排便习惯 每天定时排便，利用生理活动规律使患者建立排便条件反射。结肠活动在早晨醒来及餐后最为活跃，建议便秘患者在晨起或餐后2小时内尝试排便，每次时间不超过5分钟，用力适中，排便时集中注意力，避免外界因素的干扰。
精神心理治疗 消化道运动受神经系统（中枢神经、自主神经及肠神经系统）、免疫和内分泌系统的影响；自主神经、内分泌系统和情感中枢在大脑皮层下整合于同一解剖部位；“脑-肠轴”是将认知情感中枢、内分泌、肠神经、免疫功能联系起来的双向通路。因此，胃肠功能障碍和情感障碍在中枢互为因果、形成恶性循环，形成了CC生物-心理-社会发病模式。
多数研究证实，在CC患者中，焦虑、抑郁、强迫、偏执等心理障碍明显增多。笔者研究发现，CC患者有明显焦虑和抑郁心理障碍；进一步研究发现，精神心理障碍越严重，CC患者的生活质量越差、肛门直肠动力和感觉异常越严重。
罗马Ⅲ诊断标准建议，针对CC患者精神心理的治疗包括心理社会评估、促进患者理解、转诊精神专科和心理行为治疗。心理行为治疗包括一般心理治疗、生物反馈（BF）、认知行为疗法及动力心理治疗等。多数研究证实，上述心理行为治疗可明显改善便秘症状和心理障碍。
生物反馈 BF是在行为疗法基础上发展而来的一种新型心理治疗技术，可协调排便时腹肌、盆底肌及肛门括约肌的运动。国内外研究均发现，BF可明显改善盆底肌功能障碍所致出口梗阻型便秘（OOC）的主观症状和客观指标，疗效明显优于传统疗法（饮食、锻炼、泻剂）、安慰剂及假生物反馈干预；BF还可提高大脑神经支配的结肠活动，故治疗慢传输型便秘（STC）亦有效，少数研究不支持该观点。
笔者研究发现，BF治疗CC的近期（＜1年）疗效好，总有效率、总满意率分别是93.6%、92.7%。远期疗效亦比较满意，在BF治疗1~6年后的CC患者中，BF治疗总有效率为70.7%，总满意率为62.4%；且患者的心理状况、生活质量、肛门直肠压力感觉参数、结肠转运功能等均维持良好。
笔者认为，BF可持续改善CC患者的便秘症状、心理状况和生活质量，成功率高、复发率低。
骶神经调节（SNM）方法将微电极植入骶神经孔，给予适当的电流刺激神经，借助神经元之间的突触连接及多种机制纠正异常神经反射，达到调节膀胱、直肠、括约肌及盆底功能的作用。自20世纪90年代起，SNM逐步应用于顽固性便秘的治疗。
SNM适用于符合罗马Ⅲ诊断标准、保守治疗无效的CC患者。方法包括经皮神经评估、植入永久性装置两个步骤。
研究表明，SNM可调节远端横结肠、降结肠的自主神经、直肠肛管的感觉神经，促进肠蠕动、增强直肠肛门括约肌的协调性；还可影响传入神经、纠正异常的骶反射弧。
虽然SNM治疗顽固性便秘疗效较好，但目前的研究仅限于小样本量研究，且缺乏统一的疗效评估时间、评估标准和适应证，广泛应用仍待验证。
结肠水疗将过滤消毒的温水经肛门逆向注入结肠，用仪器控制水温和压力，配合腹部按摩，以达到治疗CC目的；可软化大便、清洁肠腔、刺激直肠壁的牵张感受器、传入排便中枢、引起降结肠、乙状结肠和直肠收缩，疗效较好、安全性高，国内外研究报告总有效率达73.1%~93.3%。美国一项回顾性调查发现，在8470例接受结肠水疗的患者中，无1例不良反应；但亦有报告结肠水疗可导致呕吐、腹泻、神经功能紊乱，甚至有电解质紊乱、水中毒、肠穿孔、感染等风险。
针灸治疗便秘时，应用最多的穴位是天枢、足三里、上巨虚。毫针是最常用的治疗方法，其次是埋针、埋线、敷药，灸法、拔罐应用较少。国内研究发现，针灸治疗可改善患者的便秘症状及肛门直肠静息压、加快结肠传输，还明显改善患者的焦虑抑郁状态。
按摩推拿可促进胃肠蠕动、刺激迷走神经、促进局部血液循环等，借以改善便秘症状。国内研究证实，该法可有效改善患者的便秘症状。当然，以上疗效还需要大样本量、科学的临床设计等循证医学加以验证。
顽固性CC（重度便秘）患者经内科治疗失败后，可考虑外科手术治疗。术前须对便秘患者进行全面评估，严格掌握手术适应证，针对不同的便秘亚型选择合适的手术方式。
STC治疗术式 可采用全结肠或部分结肠切除术治疗STC。国外应用较多的经典术式为全结肠切除+回肠直肠吻合术，术后便秘改善率可达90%~100%；缺点为并发症多，常见有顽固性腹泻、肠梗阻等。
国内开展最多的术式为全结肠切除+盲肠直肠吻合术，该术式保留了盲肠、回盲瓣和末端回肠袢，减少了腹泻发生率；但保留的盲肠具有贮便作用，术后便秘复发率高。
OOC治疗术式 既往曾采用耻骨直肠肌部分肌束切断术和闭孔内肌自体移植术等方式治疗OCC，现因BF疗效满意，已基本不采用。混合型便秘的手术治疗应兼顾STC和OOC两个方面。
CC的病因和影响因素复杂化、症状多样化，导致了治疗方式的多元化。临床医师应在详细了解病史、症状基础上，根据病因和便秘分型、为患者制定个体化及级联化治疗方案。
1973年，比尔克（Birk）提出BF疗法及行为医学的概念；1974年有研究者开始将BF用于CC的治疗，并取得满意疗效。
目前，国内国际绝大多数CC指南和共识均将BF作为治疗盆底肌功能障碍性便秘（PFD）的一线方案。但在BF治疗CC中仍有一些问题还未明确，包括BF治疗有效的CC亚型、BF治疗模式的选择、治疗的周期、影响BF疗效的因素以及BF远期疗效等。
循证医学（EBM）是新兴交叉临床医学基础学科，其核心思想是重视证据，将最佳研究结果和临床相结合，得出真实、可靠的结论、指导临床工作；并随着新的研究结果而及时更新，具有科学性和可重复性。
笔者为探讨BF治疗CC的一些问题，全面搜集已发表或尚未发表的具有相同研究目的的文献，按照EBM质量评价标准，筛选出质量可靠的文献进行系统评价，针对BF治疗CC可能存在的问题，逐一讨论后得出可靠的结果，可为临床医师诊治患者提供最佳决策。
BF治疗适应证
PFD的病理特征为患者用力排便时，肛门外括约肌和耻骨直肠肌呈反向收缩或松弛不良、盆底肌电活动增加导致排便困难或排便不畅。当用力排便时，肌电图可记录到异常增加的肛门外括约肌和耻骨直肠肌矛盾收缩（不协调运动）。BF治疗可纠正盆底肌群矛盾收缩并降低肛门括约肌压力，进而改善PFD便秘症状。2010年WGO和AGA制定的慢性便秘诊治指南中，均将BF列为PFD一线疗法（WGO指南推荐其为“Ⅰ级推荐、A级证据”的疗法）。
BF治疗STC仍有争议，目前尚无一篇治疗单纯STC的RCT研究。但是，在2008年一篇荟萃分析中，研究者纳入8项BF治疗CC的对照研究，仅有3项研究纳入的患者为PFD，其余纳入对象未接受便秘亚型甄选。结果提示，对于合并STC与否的PDF，BF较其他疗法更有效。作者认为，STC不应作为BF治疗的反指征。
由此得出结论：BF治疗PFD的推荐证据为“Ⅰ级推荐、A级证据”，STC不应为BF治疗的反指征。
BF模式的选择
BF治疗方式包括直肠压力介导的BF，肌电图BF（肛周肌电图BF、肛管内肌电图BF、家庭训练肌电图BF），球囊排出训练。压力介导BF和肌电图BF是目前应用最多的方式。
2008年拉奥（Rao）等对1982-2007年有关PFD的4项RCT总结后发现，肌电图BF优于压力介导BF。2003年海门（Heymen） 总结了1997-2002年31项相关非RCT研究（包括7篇儿童研究）。结果发现，压力介导（成功率为78%）优于肌电图（成功率为70%）。须注意的是，前者纳入文献中的研究方法不同，存在异质性；而后者缺少RCT研究，因此，以上两者结论均须谨慎考虑。
由此得出结论：不同模式BF的优缺点尚有争议。BF治疗体系尚无统一标准，各医院可根据自己的经验，将医院治疗和家庭治疗相结合，提高疗效。近十年的研究大多选用肌电图BF治疗CC，更简单易行、患者依从性好。推荐证据等级：Ⅱ级推荐、B级证据。
BF远期疗效及治疗周期
循证医学已证实BF对PFD的近期疗效（＜1年）毋庸置疑，但针对BF远期疗效的研究不多。两项关于BF治疗CC远期疗效的RCT研究，证实BF远期疗效优于对照组（泻剂组、其他传统治疗组）；5项非对照研究均认为，BF疗法可持久改善CC的症状等指标。
BF治疗周期相关研究存在较多的不统一，未查到对不同治疗周期进行比较的RCT研究证据。有学者建议，BF治疗周期和每个周期的持续时间，应根据患者的情况决定，即“个体化治疗”；常规方法一般要求4~6个周期、每次训练1小时、每周检查1次肛直肠动力指标，以后第6周、第3个月、第12个月巩固BF治疗，可提高BF治疗CC的远期疗效、改善预后。
由此得出结论：依据患者的病情及结合自身经验以决定治疗周期和时间长短，证据等级：Ⅴ级推荐、D级证据。
BF疗效的影响因素
关于影响BF疗效因素的研究较少，主要集中在BF与CC的生理学、人口学、心理学因素与疗效的关系。本文总结了近年来14篇队列文献后发现，BF疗效可能与CC患者的心理因素、疗程等相关，与生理因素、客观检查尚无明确相关性。
由此得出结论：精神焦虑抑郁、紧张可能影响疗效，在BF治疗同时应进行心理状况评估，给予一般心理治疗。证据等级：Ⅳ级推荐、C级证据。
综上所述，BF用于治疗CC，尤其是PFD的近、远期疗效均较理想，与传统治疗和手术疗法相比，具有简便、无创、无副作用、易被接受、治疗费用低、门诊治疗等优点，值得在CC治疗领域大力推广。今后须开展大样本量RCT验证BF治疗CC的最佳模式、影响因素等，使CC患者获得最大的治疗效益。
