编者按

  肝衰竭在临床上常见、病死率极高,各国学者不断探索研究,旨在标准化和规范化肝衰竭的诊断和治疗,先后出台了多部“肝衰竭诊疗指南”。我国的2012版《肝衰竭诊疗指南》https://www.cmt.com.cn/detail/127727.html(以下简称“指南”)是在2006版的基础上,结合国内外肝衰竭诊断和治疗的最新研究进展,采纳大量的循证医学资料,由中华医学会感染病分会肝衰竭与人工肝学组和肝病学分会重型肝病与人工肝学组,经过多次讨论和修改后制订。该指南既适合我国的肝衰竭临床诊治需要,又与国际接轨,对指导临床医生进行肝衰竭的诊疗具有很强的实用性。本文结合相关病例对新版指南进行解读,以期使临床医生了解肝衰竭的最新诊疗进展,对肝衰竭有更深入的了解,更好地进行肝衰竭的诊治。

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2012版与2006版肝衰竭诊疗指南比较

肝衰竭的定义 仍然强调肝衰竭这一病理过程是在多因素的共同作用下引起的。
  对肝衰竭分类一致 两版指南都分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性(亚急性)肝衰竭、慢性肝衰竭,其定义在细节方面更加清晰。 
  肝衰竭的诊断 新版指南引入国际标准化比值(INR),与凝血酶原活动度(PTA)同时作为出血倾向的量化指标。
  肝衰竭的分期 在新版指南中,肝衰竭仍分为早、中、晚期,晚期肝衰竭的定义有所变化。此外,新版指南中引入了肝衰竭前期的定义。
  治疗效果评估 肝衰竭的疗效判断和预后评估是在2006版指南基础上新增加的内容。
  治疗方法 与2006版指南比较,新版指南中的治疗反映了近6年来国内外肝衰竭治疗的研究进展,增加了很多新思想,内容更加完整,所有推荐的治疗都遵循循证医学依据。
  新版指南强调,在肝衰竭患者诊断明确后,应对其进行病情评估,收入重症监护病房进行监护治疗。[详细]

肝衰竭的定义,肝功能是强调重点

肝衰竭的定义强调多因素的共同作用导致肝脏功能严重障碍,使肝脏的合成、解毒、排泄、生物转化等功能失代偿,出现凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的症候群。
  在肝衰竭的病理过程中,肝功能仍然是指南突出和强调的重点,对临床医生评估肝衰竭患者具有重要的价值。[详细]

肝衰竭的病因,国内国外有所不同

新版指南中详细列举了肝衰竭的常见和罕见病因,并且比较了国内外肝衰竭病因的差异。
  在我国,病毒性肝炎仍然是导致肝衰竭的最主要病因;在国外,以对乙酰氨基酚等药物导致的急性、亚急性肝衰竭较为多见。[详细]

肝衰竭的分类,强调疾病的发展过程

急性与亚急性肝衰竭都强调无基础肝病史,有无肝病史一直是我国与国外在急性、亚急性肝衰竭定义中的区别。
  新版指南明确强调在急性、亚急性肝衰竭诊断中无慢性肝病史,即以往有HBV携带者此次发生肝衰竭,则不能称为急性肝衰竭或亚急性肝衰竭,说明我国在肝衰竭诊断中强调疾病整个发展过程,国外更看重本次疾病发作的影响。[详细]

肝衰竭的发病机制和流行病学

指南指出,肝衰竭发病和宿主、病毒、代谢及毒素有关。我国以HBV感染较多,免疫抑制剂是HBV再激活的强诱导因素;任一HBV血清学标志物阳性感染者均可发生肝衰竭;HBV感染为直接致病机制,大量病毒复制导致肝细胞营养耗竭;免疫麻痹(与免疫耐受完全不同)是损伤前提;应以预防为主,放宽了核苷(酸)类似物(NA)的适应证(HBV血清学标志物阳性即可)。
  HBV相关肝衰竭病情严重、并发症多、治疗困难、病死率高。在发病人群中,以男性居多,女性较少;年龄则以青壮年为主,且呈上升趋势。[详细]

肝衰竭的诊断,指南与临床紧密结合

指南将INR与PTA均作为出血倾向的量化指标。INR是凝血功能检测中的项目,无须经过换算,在临床上更具有实用性,该指标的纳入突出了新版指南与临床实践的紧密结合。
  在慢加急性(亚急性)肝衰竭的诊断中,指南对其临床症候群进行了详细解释。慢性肝衰竭的临床表现内容不变,但其顺序发生了变化,突出强调了肝衰竭病理过程中肝脏功能的减退和失代偿,说明我国的临床工作比较看重肝脏功能。[详细]

肝衰竭的病理

急性、亚急性肝衰竭主要表现为肝坏死;对于慢加急性(亚急性)肝衰竭,肝坏死与肝硬化同时存在;而慢性肝衰竭主要表现为肝硬化。
  因为病理表现的不同,从而导致了临床表现的差异。例如,以肝坏死为主要病理表现的急性、亚急性肝衰竭,其主要临床表现为黄疸和肝性脑病;而以肝硬化为主要病理表现的慢性肝衰竭,其主要临床表现为门脉高压如腹水、消化道出血、低蛋白血症、肝性脑病等。[详细]

肝衰竭前期定义的引入

新版指南仍将肝衰竭分为早、中、晚期。其中,晚期肝衰竭的定义与2006版指南比较有所变化,将有严重出血倾向(注射部位淤斑等)、PTA≤40%作为必须条件,肝性脑病由旧版的3度改为2度,突出强调了凝血功能在肝脏功能评定中的价值。
  此外,新版指南中引入了肝衰竭前期的定义,具体如下:① 极度乏力,并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状;② 黄疸升高(51 μmol/L≤血清总胆红素≤171 μmol/L)且每日上升≥17.1 μmol/L;③ 有出血倾向,40%<PTA≤50%。
  因肝衰竭治疗困难,病死率高,故要求临床医生对肝衰竭前期的患者要予以足够重视,积极处理,提高患者的生存率。[详细]

肝衰竭的疗效判断和预后评估

肝衰竭的疗效判断和预后评估是在2006版指南的基础上新增加的内容。患者及家属都希望了解治疗效果和预后情况,临床医生可以参照疗效评定指标对自己的治疗进行评估,及时调整治疗方案。虽然目前尚无统一指标对肝衰竭的疗效进行评估,但指南推荐了几种有一定价值的评估指标。
  临床医生在肝衰竭治疗的过程中,可以进行数据的收集和统计,为肝衰竭治疗疗效及预后提供循证医学依据,并且寻找更加灵敏和科学的疗效评估指标。[详细]

病因治疗

  导致肝衰竭的病因多种多样,临床医生应积极寻找肝衰竭病因,针对病因治疗具有重要意义。
  对于HBV DNA阳性的肝衰竭患者,在肝衰竭的早、中期开始抗病毒治疗,疗效相对较好。晚期肝衰竭患者因残存肝细胞过少、肝脏再生能力严重受损,抗病毒治疗似难以改善肝衰竭的预后。
  抗病毒药物应选择降低病毒载量速度较快的核苷(酸)类药物。研究表明,拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定等均可以降低HBV DNA水平及肝衰竭患者的病死率。
  对于甲型(和丁型)病毒性肝炎引起的急性肝衰竭,目前尚未证明病毒特异性治疗有效。
  对确定或疑似疱疹病毒或水痘-带状疱疹(病毒)感染导致急性肝衰竭的患者,应使用阿昔洛韦(5~10 mg/kg,每8小时静脉注射)治疗,并且可考虑进行肝移植。
  对于药物性肝衰竭患者,临床医生应详细询问可能导致肝衰竭的用药史,N-乙酰半胱氨酸(NAC)仍然是药物性肝衰竭病因治疗的首选药物,人工肝吸附治疗也被用于药物性肝衰竭。
  对于急性妊娠期脂肪肝/肝酶升高及血小板减少(HELLP)综合征导致的肝衰竭,指南建议立即终止妊娠;若终止妊娠后病情继续进展,需要考虑人工肝和肝移植治疗。
  肾上腺糖皮质激素在肝衰竭治疗中的应用仍缺乏统一的确定意见,建议在肝衰竭前期或早期使用;若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者,可酌情短期使用(泼尼松,40~60 mg/d)。[详细]

防治并发症

肝衰竭的并发症有脑水肿、肝性脑病、感染、低钠血症及顽固性腹水、急性肾损伤及肝肾综合征、出血、肝肺综合征。一旦出现并发症,肝衰竭患者的死亡率将明显增加,因此,适当处理并发症尤其重要。
  在并发症处理方面,新版指南有较多新观点:对于脑水肿的患者,肾上腺皮质激素不推荐用于控制颅内高压;低温疗法适用于急性肝衰竭患者。对Ⅲ度以上肝性脑病患者建议气管插管;对抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英钠或苯二氮卓类镇静药物,不推荐预防用药。
  推荐对感染患者常规进行血液和体液的病原学检测,不推荐常规预防性使用抗生素。[详细]

人工肝支持治疗等治疗方法

指南指出,人工肝支持治疗是肝衰竭的有效治疗方法。伴随着人工肝的研究进展,其安全性及有效性都较前提高,在临床上已得到广泛应用。
  我国学者创建的个体化非生物型人工肝支持系统,针对不同病因、不同病情、不同分期的肝衰竭患者采用个体化联合的人工肝系统,称为李氏人工肝系统(Li-ALS),疗效较好,适合国内的国情,尤其值得推荐临床应用。
  生物型/混合型人工肝在国内外尚处于临床试验的阶段,部分系统完成了Ⅱ/Ⅲ期临床试验,证明其对部分肝衰竭患者有效。[详细]

肝衰竭诊治指南(2012年版)

肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害,导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿,出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。在我国,引起肝衰竭的首要病因是肝炎病毒感染(主要是乙型肝炎病毒),这也是我国最常见的肝脏疾病死亡原因;其次是药物及肝毒性物质。[详细]
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小结

  综上所述,本文建立在对比新版与2006版指南基础上,对2012版《肝衰竭诊疗指南》进行解读,从肝衰竭定义、诊断、治疗方面的内容进行了阐述。当前肝衰竭的诊断和治疗还有很多难点,希望广大医务工作者共同努力,降低肝衰竭病死率。

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